Le projet personnalisé en aide à domicile : co-construire, réévaluer, tracer

Projet personnalisé : un droit, plusieurs noms

Demandez à trois responsables de secteur ce qu'est le projet personnalisé en aide à domicile, vous obtiendrez trois réponses : un formulaire rempli à l'admission, une rubrique du DIPC, ou « tout ce qu'on sait de la personne ». Chacune a sa part de vérité, et c'est bien là le problème. Le projet personnalisé est l'une des exigences les plus citées du secteur et l'une des moins bien comprises, en partie parce que les textes ne l'appellent pas tous de la même façon.

Ces quatre expressions désignent la même démarche : la manière dont la personne dit ce qu'elle attend de son accompagnement, et dont le service construit avec elle la réponse. L'ANESM relevait déjà cette « confusion sémantique » en 2008. Dans ce guide, nous employons « projet personnalisé », le terme d'usage ; quand un texte est cité, c'est son vocabulaire qui est repris.

La définition la plus utile reste celle de la recommandation de l'ANESM « Les attentes de la personne et le projet personnalisé », validée en décembre 2008 et aujourd'hui diffusée par la HAS : « Le projet personnalisé est une démarche dynamique, une co-construction », qui « aboutit souvent à un compromis » entre les attentes de la personne, celles de son entourage et l'analyse des professionnels. Une démarche, donc, avant d'être un document.

La base légale : ce que dit le code de l'action sociale

Un droit de la personne : l'article L311-3

L'article L311-3 du CASF énumère les droits garantis à toute personne accompagnée par un établissement ou un service social ou médico-social. Son 7° est le fondement du projet : « La participation directe de la personne prise en charge à la conception et à la mise en œuvre du projet d'accueil et d'accompagnement qui la concerne ». Dans sa version en vigueur depuis le 10 avril 2024, l'article a été modifié par la loi n° 2024-317 du 8 avril 2024, dite « bien vieillir ».

Le 3° du même article complète le principe : l'accompagnement individualisé respecte le « consentement éclairé » de la personne, « qui doit systématiquement être recherché lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision ». Deux verbes comptent ici. Participer désigne un droit de la personne. Rechercher désigne une obligation du service.

Le DIPC : les articles L311-4 et D311

L'article L311-4 prévoit qu'« un contrat de séjour est conclu ou un document individuel de prise en charge est élaboré avec la participation de la personne accueillie ». Ce document « définit les objectifs et la nature de la prise en charge ou de l'accompagnement dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et du projet d'établissement ou de service ».

L'article D311 en fixe les modalités. À domicile, on établit un document individuel de prise en charge (DIPC), et non un contrat de séjour. Dans un service autonomie à domicile, il est établi pour les prestations d'aide et d'accompagnement comme pour les prestations de soins, et contresigné par la personne, ou, pour un majeur protégé, par la personne chargée de la mesure de protection. Il est « établi lors de l'admission et remis à chaque personne et, le cas échéant, à son représentant légal, au plus tard dans les quinze jours qui suivent l'admission ». Et surtout : « La participation de la personne admise et, si nécessaire, de sa famille ou de son représentant légal est obligatoirement requise pour l'établissement du contrat ou document, à peine de nullité de celui-ci. »

Ce que la loi ne dit pas

La loi n'emploie ni le mot « personnalisé », ni le mot « écrit ». L'ANESM le relevait sans détour : « La loi n° 2002-2 ne précise pas si la formalisation du projet doit être écrite. Seuls les objectifs et les prestations adaptées à la personne figurent obligatoirement dans le contrat de séjour ou le document individuel de prise en charge. » La recommandation préconise pourtant de rédiger le projet, en gardant la trace des étapes de sa co-construction.

Pour un service autonomie à domicile, la question est de toute façon tranchée en pratique : le cahier des charges national et le référentiel de la HAS, détaillés plus bas, attendent un projet formalisé, suivi, réévalué, et dont on puisse retracer l'historique.

À retenir : la loi crée un droit pour la personne, participer à son projet, et une obligation pour le service, rechercher cette participation. L'écrit n'est pas imposé par la loi elle-même ; ce sont le cahier des charges et l'évaluation de la qualité qui le rendent indispensable.

Ce que le cahier des charges des SAD demande au service

Depuis le 17 juillet 2023, les services d'aide à domicile relèvent du cahier des charges national des services autonomie à domicile (SAD), qui figure à l'annexe 3-0 du CASF, issue du décret n° 2023-608 du 13 juillet 2023. Les anciens SAAD sont « réputés autorisés comme SAD Aide » ; selon la FAQ du ministère, ils devaient se conformer au cahier des charges d'ici au 30 juin 2025, et au plus tard d'ici au 31 décembre 2025. Les deux échéances sont passées : ce texte est aujourd'hui la référence, et notre article sur la réforme des services autonomie à domicile en retrace le calendrier.

Le projet personnalisé y apparaît à quatre endroits.

§ 3.3 — La visite d'évaluation, première matière du projet

La demande de la personne « fait l'objet d'une évaluation à son domicile par l'encadrant, en présence des personnes de son choix ». Cette évaluation « tient compte des souhaits et habitudes de vie de la personne et de son environnement, y compris la présence et le rôle des aidants ». Tout ce qui nourrira le projet commence donc là. Cette visite ne remplace pas l'évaluation APA : c'est l'équipe médico-sociale du Département qui détermine le GIR et propose le plan d'aide, comme le détaille notre guide de la grille AGGIR. La visite du service, elle, prépare l'accompagnement.

§ 3.4.3 — Le DIPC prévoit l'élaboration du projet

Le document individuel de prise en charge, que le cahier des charges écrit « DIPEC », « prévoit également l'élaboration du projet d'accompagnement personnalisé mentionné à l'article L. 311-3 du CASF ». Le même paragraphe pose une règle qui touche directement au projet : les modifications des modalités d'intervention, notamment des horaires, « ne peuvent pas être imposées au bénéficiaire unilatéralement par le gestionnaire ».

§ 3.4.4 — Un élément central, co-construit

C'est le paragraphe clé, et il vaut d'être cité :

« Le projet d'accompagnement personnalisé est un élément central de l'accompagnement de la personne. Il est co-construit par elle, le cas échéant avec l'appui des aidants ou de la personne de confiance, et son interlocuteur privilégié au sein du service. L'équipe pluri-professionnelle du service est associée. »

Le texte ajoute que le projet « s'inscrit dans le cadre d'un dialogue permanent tout au long de l'accompagnement », qu'il permet de définir « la place qu'elle souhaite donner à ses proches, aidants ou non, tout au long de son accompagnement », que « la personne accompagnée est informée de la possibilité de rédiger des directives anticipées », et que « le projet d'accompagnement personnalisé précise ses modalités de suivi, d'actualisation et de réévaluation, au moins annuelle ou à l'occasion d'un changement dans la vie de la personne susceptible de le faire évoluer ».

§ 4.3.1 — Un garant nommé

Enfin, l'interlocuteur privilégié de la personne au sein du service « est garant de la mise en œuvre du projet d'accompagnement personnalisé ». Le projet a donc un responsable identifié, que la personne doit pouvoir nommer.

Mis bout à bout, ces paragraphes dessinent le cahier des charges du projet lui-même :

• il est co-construit par la personne, pas rédigé pour elle ;
• il a un garant, l'interlocuteur privilégié, et l'équipe y est associée ;
• il dit la place des proches, telle que la personne la souhaite ;
• la personne y est informée de la possibilité de rédiger des directives anticipées ;
• il porte ses propres modalités de suivi et de réévaluation.

Projet personnalisé et DIPC : ils se chevauchent, ils ne se recouvrent pas

C'est la confusion la plus fréquente, et elle a une conséquence concrète : réduit à une rubrique du DIPC, le projet ne bouge plus qu'au rythme d'un document contractuel. L'ANESM avait posé la distinction dès 2008. Le DIPC et le projet personnalisé « se chevauchent, mais ne se recouvrent pas » : ce sont « deux modalités d'engagement différenciées et articulées », et le rythme du projet peut être « plus intensif que le rythme annuel de révision du contrat de séjour/DIPC ».

Pour un SAD, l'article D311 précise le contenu du DIPC : la définition avec l'usager ou son représentant légal des objectifs de la prise en charge, mais aussi « les jours et les horaires d'interventions au domicile établis avec le bénéficiaire […], les conditions de leur modification en cas d'imprévu, ainsi que les conditions générales de remplacement des intervenants en cas d'absence de ces derniers ». Le code prévoit par ailleurs, de façon générale, qu'un avenant précise dans un délai maximum de six mois les objectifs et les prestations adaptées à la personne. Ce délai n'est pas un rythme de réévaluation du projet : nous y revenons plus bas.

Depuis le décret n° 2025-1395 du 29 décembre 2025, le DIPC comporte en outre une annexe qui consigne « l'accord de principe ou [le] refus » de la personne pour le contrôle dans son espace privatif et pour la collecte, la conservation et le traitement de ses données personnelles (art. D311, VII bis). C'est un bon révélateur de la différence : le DIPC consigne des engagements et des accords formels ; le projet raconte un accompagnement et la façon dont il évolue.

Les deux documents s'articulent pourtant. Quand le projet fait évoluer les prestations, une intervention de plus le matin ou un changement d'horaire, c'est le DIPC qui doit suivre, et jamais par une décision unilatérale du service. Notre guide du DIPC détaille son contenu et ses avenants.

La place de l'entourage : c'est la personne qui décide

« La famille co-construit le projet » : la formule revient souvent, et elle est trompeuse. Les textes disent autre chose, et avec constance.

• Le cahier des charges : le projet est co-construit par la personne, « le cas échéant avec l'appui des aidants ou de la personne de confiance », et il définit « la place qu'elle souhaite donner à ses proches ».
• Le référentiel HAS, critère 1.11.1 : « La personne définit avec les professionnels la place de son entourage dans son accompagnement. » Le manuel d'évaluation précise l'attendu : « La personne décide de la place de son entourage dans son accompagnement. »
• Les critères 1.10.2 et 1.10.4, consacrés à la co-construction, associent l'entourage « selon les souhaits de la personne ».

L'ANESM donnait la méthode dès 2008 : la possibilité de dialoguer avec l'entourage « sera présentée à la personne et concrétisée si la personne en est d'accord ». Elle en donnait aussi la raison : « Même quand ils pensent bien faire, les proches peuvent inhiber l'expression de la personne. » Le travail des professionnels consiste alors à « créer un cadre facilitant une expression différenciée des attentes : celles de la personne, celles des proches, celles du représentant légal ».

En pratique : trois paroles, écrites séparément

Une fille inquiète voudrait que sa mère prenne une douche tous les jours ; sa mère voudrait qu'on la laisse dormir jusqu'à neuf heures. Les deux attentes sont légitimes, elles ne sont pas équivalentes. Un projet bien tenu les écrit séparément, dit laquelle est celle de la personne, et consigne le compromis trouvé, que l'ANESM présente comme l'issue normale de la démarche. Trois réflexes y aident :

• un temps seul avec la personne, au moins au début, avant toute réunion à plusieurs ;
• lui demander qui elle souhaite associer, et le noter, plutôt que de convier d'office « la famille » ;
• distinguer par écrit ce que la personne a dit, ce que ses proches ont dit, et ce que le professionnel en conclut.

Personne de confiance, aidant, représentant légal : trois places différentes

Le vocabulaire compte ici aussi. Lors de sa prise en charge par un service social ou médico-social, il est proposé à la personne majeure de désigner une personne de confiance, si elle ne l'a pas déjà fait (CASF, art. L311-5-1). Désignée par écrit, cette personne l'accompagne dans ses démarches si elle le souhaite, et elle est consultée au cas où la personne serait hors d'état d'exprimer sa volonté (code de la santé publique, art. L1111-6). L'aidant, lui, se définit par l'aide qu'il apporte de manière régulière, à titre non professionnel (CASF, art. L113-1-3). Le représentant légal agit dans le périmètre que fixe la mesure de protection. Trois places différentes, donc, qu'un projet bien tenu ne confond pas.

Participer est un droit pour la personne, pas une obligation

La recommandation de l'ANESM le dit en une phrase, sous un intertitre qui résume tout, « Un droit, pas une obligation » : « La participation de la personne à son propre projet n'est en aucune façon une obligation pour elle. […] il s'agit d'un droit. »

L'obligation, elle, pèse sur le service. C'est lui qui doit rechercher le consentement éclairé de la personne (L311-3, 3°) ; c'est son DIPC qui encourt la nullité si la participation de la personne n'a pas été requise (D311, III). Un projet rédigé sans la personne ne manque pas à un devoir de la personne : il manque à celui du service.

Quand la personne ne veut pas, ou ne peut pas

Ce principe a des conséquences très concrètes au domicile :

• Le mot « projet » intimide. À 88 ans, on n'a pas forcément envie de parler de projet ni d'objectifs. Demander « qu'est-ce qui compte pour vous le matin ? » ou « qu'est-ce que vous ne voulez plus faire seule ? » recueille les mêmes attentes, sans le formulaire.
• Un refus est une information. La personne qui ne souhaite pas en parler aujourd'hui exerce son droit. Le noter, avec la date, et reposer la question plus tard, c'est exactement ce qui distingue une participation recherchée d'une participation oubliée.
• Les troubles cognitifs ne suppriment pas l'expression. Ils en changent la forme : des préférences constantes, des refus répétés, un apaisement à certaines heures disent des attentes, même quand elles ne sont pas formulées. Notre guide sur l'accompagnement des troubles cognitifs à domicile y revient.
• Le recueil se fait aussi au fil des interventions. Ce que la personne confie à l'intervenante du mardi vaut autant qu'un entretien formel, à condition d'arriver jusqu'au projet.

Réévaluer le projet personnalisé : au moins une fois par an, et à chaque changement

Trois textes convergent :

• le cahier des charges : une réévaluation « au moins annuelle ou à l'occasion d'un changement dans la vie de la personne susceptible de le faire évoluer » ;
• le référentiel HAS, critère 1.10.6 : « Les professionnels assurent la traçabilité et réévaluent le projet d'accompagnement avec la personne, chaque fois que nécessaire, et au moins une fois par an » ;
• l'ANESM : « Le projet personnalisé sera évalué au moins une fois par an. » Il est « co-évalué par la personne elle-même et son représentant légal, les professionnels et les partenaires concernés. Si la personne le souhaite, ses proches peuvent être associés à cette co-évaluation. »

Deux erreurs de lecture reviennent. La première : « tous les six mois ». Aucun de ces textes ne fixe ce rythme ; le délai de six mois de l'article D311 vise un avenant précisant les objectifs et les prestations, pas la réévaluation du projet. La seconde : « une fois par an, point ». Le « ou » du cahier des charges compte autant que son « au moins » : un projet qui attend sa date anniversaire alors que la vie de la personne a basculé n'est pas à jour.

Ce qui devrait déclencher une révision

Le texte ne dresse pas de liste des changements concernés. À titre d'exemples, et selon la situation de chaque personne :

• un retour d'hospitalisation ou une chute (voir notre guide de la sortie d'hospitalisation) ;
• la perte du conjoint, le départ ou l'épuisement de l'aidant principal ;
• une révision du plan d'aide APA ou un changement de GIR ;
• des refus qui se répètent, un repli, un changement d'humeur qui dure ;
• un souhait nouveau de la personne, tout simplement.

La plupart de ces changements sont vus d'abord par les intervenantes. La réévaluation « chaque fois que nécessaire » suppose donc un circuit : ce qu'elles observent doit remonter jusqu'à l'interlocuteur privilégié, garant du projet, assez vite pour qu'il puisse agir. Le cahier de liaison et la réunion d'équipe sont les deux chemins les plus courants.

Traçabilité : ce que le référentiel HAS vérifie

Le référentiel d'évaluation de la qualité des ESSMS, validé le 8 mars 2022, compte 157 critères : 139 « standards » et 18 « impératifs ». Son manuel a été actualisé le 8 juillet 2025 ; ses références ont été mises à jour, ses critères n'ont pas changé. Cinq critères portent directement sur le projet :

Tous s'appliquent à toutes les structures, et tous sont de niveau Standard : aucun critère impératif ne porte sur le projet d'accompagnement. Les critères impératifs concernent les droits fondamentaux, le circuit du médicament, la maltraitance, les plaintes et réclamations, les événements indésirables et le plan de crise. Standard ne veut pas dire facultatif pour autant : ces critères sont évalués et cotés comme les autres, et une partie de l'évaluation part de la personne elle-même, que l'évaluateur rencontre. Notre guide de l'évaluation de la qualité des ESSMS décrit cette méthode.

Pour le critère 1.10.6, le manuel dit ce que l'évaluateur consulte : « Tous éléments de traçabilité dans le dossier de la personne apportant la preuve de la réévaluation du projet d'accompagnement (dates des projets d'accompagnement et des réévaluations) ». Une trace utile contient donc au minimum :

• la date du projet et de chaque réévaluation ;
• les personnes qui ont participé à son élaboration, à l'image du DIPC, qui doit mentionner le nom des personnes ayant participé à son élaboration conjointe (D311, III) ;
• ce que la personne a dit, dans ses mots, distingué de l'analyse des professionnels ;
• la place qu'elle a choisi de donner à ses proches ;
• ce qui a été décidé, ce qui a été tenté, ce qui a changé et pourquoi ;
• les refus et les reports, datés eux aussi.

Sans cette trace, la réévaluation annuelle se refait de mémoire. Et c'est rarement la mémoire de la personne.

Faire vivre le projet personnalisé : une méthode en six temps

Les textes disent ce qui est attendu ; ils ne disent pas comment s'organiser. Voici une méthode en six temps, à adapter à la taille de votre service.

1. Recueillir avant d'écrire. La visite à domicile est la première occasion, en présence des personnes que la personne a choisies, pas de celles que le service a convoquées. Partir des habitudes de vie plutôt que des besoins : l'heure du lever, ce qu'elle tient à faire elle-même, ce qu'elle refuse.
2. Écrire ses mots à elle. « Je veux rester chez moi » n'a pas la même valeur que « maintien à domicile souhaité ». Les mots de la personne sont la meilleure preuve de sa participation ; la reformulation professionnelle a sa place, mais à côté.
3. Décider avec elle de la place des proches. Qui est informé de quoi, qui participe aux réévaluations, qui ne doit pas l'être. Et l'écrire.
4. Traduire en repères pour les intervenantes. Un projet qui ne descend pas jusqu'à la porte ne change rien à l'intervention. Ce qui sert au domicile, habitudes, conduites à tenir, personnes à prévenir, doit être accessible à l'intervenante affectée. Les informations de santé, elles, ne circulent qu'au strict nécessaire : le référentiel de la CNIL pour le secteur rappelle que les données ne sont accessibles « qu'aux seules personnes habilitées à en connaitre au regard de leurs attributions » (voir notre article sur le RGPD et les données de santé).
5. Faire remonter ce qui change. Les observations des intervenantes nourrissent la réévaluation : encore faut-il qu'elles aient un endroit où les écrire, et que quelqu'un les lise.
6. Réévaluer, dater, conserver. Chaque réévaluation produit une version datée, avec son motif quand elle intervient en cours d'année, et la version précédente reste consultable telle qu'elle était.

Checklist : votre projet personnalisé est-il vivant ?

Neuf questions à vous poser, dossier par dossier :

1. Chaque personne accompagnée a-t-elle un projet, distinct de son DIPC ?
2. Ses attentes sont-elles écrites dans ses mots ?
3. Savez-vous qui a participé à l'élaboration, et la personne a-t-elle choisi qui associer ?
4. La place des proches est-elle écrite, telle que la personne l'a décidée ?
5. La personne a-t-elle été informée de la possibilité de rédiger des directives anticipées, et est-ce tracé ?
6. Chaque projet a-t-il un interlocuteur privilégié nommé, que la personne connaît ?
7. Combien de projets ont dépassé un an sans réévaluation, et combien auraient dû être revus après un événement ?
8. Vos intervenantes connaissent-elles ce que le projet dit de la personne chez qui elles entrent ?
9. Retrouveriez-vous la version du projet en vigueur il y a six mois ?

Un projet vivant n'est pas un projet parfait. C'est un projet dont on peut dire, date à l'appui, qui l'a construit, ce qu'il a changé, et quand il a été revu pour la dernière fois.

Questions fréquentes

Le projet personnalisé est-il obligatoire pour un service d'aide à domicile ?

La loi garantit à toute personne accompagnée par un établissement ou un service social ou médico-social « la participation directe » à la conception et à la mise en œuvre de son projet d'accueil et d'accompagnement (CASF, art. L311-3, 7°). Pour un service autonomie à domicile, le cahier des charges national (annexe 3-0 du CASF, § 3.4.3 et 3.4.4) précise que le document individuel de prise en charge prévoit l'élaboration du projet d'accompagnement personnalisé, co-construit avec la personne et réévalué au moins une fois par an ou à chaque changement dans sa vie.

Quelle différence entre le projet personnalisé et le DIPC ?

Le DIPC (art. L311-4 et D311 du CASF) formalise les objectifs, les prestations, les jours et horaires d'intervention ; il est établi lors de l'admission, remis au plus tard dans les quinze jours et contresigné. Le projet personnalisé porte les attentes de la personne, la place de ses proches et les modalités de suivi, et il vit au rythme de sa situation. Selon l'ANESM (2008), les deux « se chevauchent, mais ne se recouvrent pas ».

À quelle fréquence réévaluer le projet personnalisé ?

Au moins une fois par an, ou à l'occasion d'un changement dans la vie de la personne susceptible de le faire évoluer (cahier des charges des SAD, § 3.4.4). Le référentiel de la HAS (critère 1.10.6) attend une réévaluation « chaque fois que nécessaire, et au moins une fois par an », et sa traçabilité dans le dossier. Aucun de ces textes n'impose une réévaluation tous les six mois.

Le projet personnalisé est-il un critère impératif de l'évaluation HAS ?

Non. Les critères consacrés au projet d'accompagnement (1.10.1, 1.10.2, 1.10.4, 1.10.6) et à la place de l'entourage (1.11.1) sont de niveau Standard et s'appliquent à toutes les structures. Ils sont évalués et cotés comme les autres, mais aucun des 18 critères impératifs ne porte sur le projet.

La famille peut-elle décider du contenu du projet personnalisé ?

Non. Le projet est co-construit par la personne, le cas échéant avec l'appui de ses aidants ou de sa personne de confiance, et c'est elle qui décide de la place qu'elle donne à ses proches (cahier des charges des SAD, § 3.4.4 ; référentiel HAS, critère 1.11.1). Les proches sont associés selon ses souhaits.

Ce qu'Alma outille pour le projet personnalisé

Un logiciel ne co-construit rien : la co-construction est une conversation, et elle a lieu chez la personne. Ce qu'un outil peut faire, c'est garder la trace de cette conversation et la rendre utile à celles qui interviennent. Voici ce qu'Alma fait aujourd'hui.

• Sept sections calées sur les textes : attentes et objectifs de la personne ; coélaboration et consentement ; aidants et entourage ; santé, prévention et risques ; habitudes de vie ; équipe et interlocuteur privilégié ; suivi, révisions et versions. Le projet ne peut pas être validé tant que la section des attentes de la personne n'est pas renseignée.
• Ses mots, puis l'analyse : chaque section distingue ce que la personne a dit, le champ invitant à « rapporter ses mots, sans les reformuler », de ce que le professionnel en conclut.
• Une validation datée, qui indique si le projet a été co-élaboré avec la personne elle-même, avec son entourage, ou avec les deux.
• Des versions figées : chaque version est archivée avec son PDF, tel qu'il était ce jour-là, et une révision en cours d'année peut porter son motif, par exemple « retour d'hospitalisation ».
• Une alerte avant l'échéance : la direction et les responsables de secteur sont prévenus trente jours avant la date de réévaluation, le temps de trouver un créneau pour la visite.
• Le projet sur le téléphone de l'intervenante : quatre sections, attentes et objectifs, aidants et entourage, santé, prévention et risques, habitudes de vie, sont consultables dans l'application mobile. Chaque risque identifié porte sa conduite à tenir et la personne à prévenir ; le diagnostic et les traitements ne s'y consignent pas.
• Le DIPC, généré en PDF depuis le dossier de la personne, à côté du projet et non à sa place.

Ce qu'Alma ne fait pas : il ne conduit pas l'entretien, ne rédige pas le projet à votre place et ne décide pas de ce qui justifie une révision. Ces fonctions sont disponibles aujourd'hui ; le périmètre de chaque offre est détaillé sur la page Tarifs.